TNFi/IL-17a抑制剂，选哪种替换强直阿达木单抗（TNFi）"耐药"后效果较佳？
伊顿健康导读
伊顿健康强直社群朋友有话要说：
昨晚，病友群里一个老朋友分享了暖心又有些难过的梦：他梦到去医院拿药，医生给了两个热馅饼，还笑着说“以后不用打针，药在馅饼里”。
这个梦说出了众多强直性脊柱炎患者的心声：希望摆脱频繁注射，拥有更方便放心的治疗法。
现实中，当第一支TNF抑制剂（TNFi）效果不佳或出现不耐受时，摆在患者面前的关键选择出现了：是换用另一支TNFi，还是转向全新的IL-17A抑制剂（IL-17Ai）？
今天，我们就用真实数据来谈谈这个“馅饼”之外的真实选择。
一、疗效对比：IL-17Ai换药，用于强直效果可能更好
根据2024年欧洲风湿病学年会（EULAR）上公布的一项真实世界研究（CorEvitas登记研究），答案逐渐清晰：
在TNFi治疗失败后，换用IL-17Ai的患者，其疾病改善程度在数值上优于换用另一支TNFi的患者。
这项研究纳入了两类强直患者：
银屑病关节炎（PsA）患者：277例换用TNFi vs 194例换用IL-17i
中轴型脊柱关节炎（axSpA）患者：119例换用TNFi vs 53例换用IL-17i
研究结果显示：无论在PsA还是axSpA队列中，换用IL-17i治疗的患者，其疾病改善均优于再次使用TNFi的患者。
这意味着，当第一个TNFi效果不理想时，“换个靶点”可能比“换个同类药”更有效。目前上市的IL-17生物制剂有司库奇尤单抗、依奇珠单抗、国产夫那奇珠单抗、赛立奇单抗
二、留存率对比：IL-17Ai用于强直更可能被长期坚持
另一个关键指标是“药物留存率”——有多少患者能坚持用药超过一定时间。
欧洲多国登记系统的真实世界数据显示：
IL-17Ai的12个月总体留存率为79.5%
既往未使用过生物制剂的患者，其IL-17Ai留存率更高
随着既往TNFi使用次数的增加，IL-17Ai的留存率会下降，但仍保持可观水平
这说明，IL-17Ai不仅有效，而且强直患者更愿意长期坚持使用。毕竟，能够坚持的治疗，才是真正有意义的治疗。
三、安全性对比：强直TNFi和IL-17Ai抑制剂两种选择各有特点
1.感染风险
强直TNFi抑制剂：已知可能增加感染风险，特别是非严重感染。冰岛的一项全国性研究显示，开始TNFi治疗后，axSpA患者的抗生素和抗病毒药物使用率显著增加。
强直IL-17Ai抑制剂：主要关注念珠菌感染风险，但严重感染发生率相对较低。
2.癌症风险
这是许多患者特别关心的问题。韩国一项覆盖4万多名AS患者的大型全国性队列研究给出了令人安心的答案：
使用TNFi vs 未使用生物制剂：不增加总体癌症风险
使用IL-17i vs 未使用生物制剂或使用TNFi：同样不增加总体癌症风险
两种药物与特定癌症亚型之间均未发现显著关联
3.特殊注意事项
TNFi：部分药物（如依那西普）在存在葡萄膜炎等眼部并发症时可能加剧病情
IL-17Ai：需要监测念珠菌感染迹象
四、便捷性对比：强直TNFi和IL-17Ai抑制剂用药频率的差异
虽然还没有“馅饼里的药”，但不同药物的注射频率确实不同：
部分TNFi：每1-2周注射一次
部分IL-17Ai：如夫那奇珠单抗，初始治疗后每4周（每月）注射一次
口服小分子药：每日服用，但需考虑肝肾功能监测
每月一次vs 每周一次，这对工作繁忙、学习紧张的患者来说，差别可能是巨大的。
五、专家共识与指南推荐
2022年ASAS-EULAR axSpA管理推荐明确指出：
第一次生物制剂失败后，应考虑换用另一种机制的药物
TNFi失败后换用IL-17i，证据等级和推荐等级为1b/A（较高）
TNFi失败后再次使用TNFi，证据等级和推荐等级为2b/B（相对较低）
指南的天平，已经向“换机制”而非“换同类”倾斜。
六、给病友的实用建议
面对TNFi停药后的选择，您可以：
与医生深入沟通：分享您的治疗经历、效果和副作用
明确治疗目标：是快速缓解疼痛？还是长期控制结构进展？
考虑生活影响：您的作息、工作是否需要更便捷的治疗方案？
了解药物特点：每种药物的优势、注意事项和监测要求
参与治疗决策：您是治疗的“主角”，有权了解并选择
目前上市的IL-17生物制剂有司库奇尤单抗、依奇珠单抗、国产夫那奇珠单抗、赛立奇单抗
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参考文献：
AN0585 ：Cycling to TNFi vs. Switching to IL-17Ai After a First TNFi Discontinuation Among Patients with PsA and axSpA: The CorEvitas PsA/SpA Registry
POS1383：RISK OF CANCERS ACCORDING TO THE USE OF BIOLOGICAL AGENTS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS: A NATIONWIDE POPULATION-BASED COHORT STUDY
Poster/0797：REAL-WORLD EFFECTIVENESS OF IL-17A INHIBITORS IN EUROPEAN PATIENTS WITH AXIAL SPONDYLOARTHRITIS – IMPACT OF PREVIOUS TNFINHIBITOR EXPOSURE.
本文仅做参考，不构成对任何药物或诊疗方案的推荐、推广或宣传，也不可替代专业医疗建议。如有问题，请咨询医疗卫生专业人士。材料图片等源自网络，侵删。